>>> FORM APLIKASI PERMOHONAN ASURANSI KENDARAAN (PRIBADI / DINAS / RENTAL) <<<

Asuransi Mobil

Asuransi Mobil Syariah

Asuransi Motor

Asuransi Kesehatan

Asuransi Rumah

FORM APLIKASI PERMOHONAN ASURANSI KENDARAAN
(PRIBADI / DINAS / RENTAL)

Perhatian:
	Formulir ini KHUSUS untuk aplikasi permohonan asuransi kendaraan bermotor, untuk minta quotation / penawaran asuransi mobil klik disini.
	Perlengkapan tambahan pada kendaraan merupakan perlengkapan tambahan diluar standar pabrik seperti perubahan / penambahan : velg, tape, CD changer, tanduk, foot step, kaca film, dll.

DATA TERTANGGUNG
Nama Lengkap Tertanggung (Sesuai KTP / SIM / Paspor)
Nama Lengkap Pada STNK
Alamat Tertanggung
RT / RW	/
Kota
Kode Pos
Telepon	- Ext:
Fax	-
CDMA
Handphone
E-Mail
Tempat / Tgl. Lahir	/
Agama

Alamat Surat Menyurat (Jika berbeda dengan alamat tertanggung)
RT / RW	/
Kota
Kode Pos
Telepon	- Ext:
Fax	-

Alamat Pengiriman Polis Asuransi	Alamat Tertanggung Alamat Surat Menyurat
Alamat Penagihan Premi Asuransi	Alamat Tertanggung Alamat Surat Menyurat
DATA KENDARAAN / OBJEK PERTANGGUNGAN
Merek Mobil (mis: Toyota)		Jika mobil lebih dari 1, gunakan template yang sudah disediakan, silahkan klik disini untuk download template dan kirim ke marketing02 [at] BursaAsuransi.com
Model Mobil (mis: Kijang Innova)
Tipe Mobil (mis: G 2.0 Manual)
Nomer Polisi
Masa Berlaku STNK s.d
No. Rangka
No. Mesin
Warna Kendaraan
Jenis Transmisi	Automatic Manual
Jenis Kendaraan
Tahun Perakitan Mobil (Berdasarkan STNK)
Apakah Mobil Baru	Tidak Ya
Tujuan Penggunaan
Jenis Pertanggungan
Perlengkapan Tambahan / Aksesoris Tambahan (diluar standar pabrik)	Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga: Jenis: Merek: Harga:
Total Harga Pertanggungan (Harga pertanggungan = harga mobil + harga aksesoris)	Rp
Tanggal Dimulai Pertanggungan	, Periode Asuransi: tahun
Program Asuransi Jika pilihan program tidak ada, ketik pada kotak keterangan.
Premi Yang Disetujui	Rp
JADWAL SURVEI
Alamat lengkap lokasi survei
Waktu survei yang diinginkan	Tanggal: Jam:
Contact person
Nmr telepon yg mudah dihubungi

Keterangan :


Best viewed only with Internet Explorer 4 or above on 800 X 600 display resolution
Copyright © 2000 www.BursaAsuransi.com All Rights Reserved.